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• Was sagt die Presse über unsere Migränetherapie: www.1-migraene.de/artikel1

Mig räneanfälle sind in besonderem Maße geeignet, das körperliche Allgemeinbefinden beträchtlich zu stören. Das Beschwerdebild tritt nicht einheitlich auf, sondern in den verschiedensten Variationen. Von eminenter Bedeutung ist deshalb bei Mig räne eine genaue Schmerzanamnese (= Erhebung der Vorgeschichte). Diese erlaubt nicht nur eine exakte Klassifikation (= Bestimmung, Einteilung), sondern kann Hinweise auf mögliche organische Ursachen geben und ist dann richtungsweisend für weiterführende Untersuchungen.
Es empfiehlt sich, einen standardisierten Fragebogen zu verwenden, um möglichst alle Kriterien zu erfassen. Lokalisation, Dauer und Häufigkeit von Kopfschmerzen sowie Angaben zur Schmerzqualität sind genau zu erfragen. Für die Therapie kann die Kenntnis spezifischer Auslösesituationen oder- mechanismen von großem Wert sein. Dazu gehört auch die Frage nach bisherigen erfolglosen Therapieversuchen. Der Patient ist zu Recht enttäuscht, wenn ihm Methoden, die ihm bisher keine Erleichterung brachten, noch einmal angeboten werden.
Erfolg oder Mißerfolg in der Behandlung der Migräneanfälle wird, besonders bei Versuchen zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung), erst durch Dokumentation aller Kopfschmerz ereignisse über einen längeren Zeitraum (Mig ränetagebuch) beurteilbar.
Wichtig ist auch die Erhebung einer biographischen Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte unter psychosozialen Aspekten), um den Einfluß psychischer Belastungen auf das Schmerz geschehen im Sinne einer Beschwerdeverstärkung oder gar -auslösung beurteilen zu können.

Mig räneanfälle treten in typischer Weise bevorzugt halbseitig (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Schmerz - und Sehstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben.
Fast jedem Mig räne-Patient sind sind auslösende Faktoren bekannt, hauptsächlich der Genuß von Alkohol, insbes. Rotwein, oder bestimmte Käsesorten.

Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) der Mig räne sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Mig räne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte Mig räne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Migränetypen (IHS-codierte Klassifikation )(Göbel 1994) sind:

Die genaue Klassifikation der Mig räne -Kopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer Mig räne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine Mig räne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Beim familiären hem iplegischen (= mit einer Halbseitenlähmung einhergehenden) Migräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basilarismmig räne gehen die Kopfschmerzen mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kopfschmerzen bei der ophthalmoplegische Mig räne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der Mig räne zugeordnet werden können.
Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen Mig räne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß typische Mig räneanfälle vorliegen.
Bei der retinalen Mig räne sind die Mig räneanfälle von einem einseitigen Gesicht sfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als Mig ränekomplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kop fschmerzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Behandlung. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infar kt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Infarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Migräne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Migränebehandlung: Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten gegen Mig räneanfälle informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streß situationen.

Die Behandlung akuter Migräneanfälle:
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Mig räne -Kopfschmerzes eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gegen Migräne-Attacken gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen Migräneanfälle ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Besonders magenschonend sind diesog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Auch wenn die Migräneanfälle heftiger ausfallen, hat sich die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol bewährt. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum gegen Migräne-Attacken ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan. Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen, 6mg unter die Haut gespitzt oder auch als Nasenspray. Bei Wiederauftreten von Kop fschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Mittel nicht den gewünschten Erfolg bringen.
Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane: Zolmitriptan, Naratriptan (als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan, Almotriptan, Frovatriptan und Eletriptan.
Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilarismigräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.

Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung der Migräneanfälle, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994).
Grundsätzlich gilt auch hier, daß die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) gegen Migräneanfälle strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg).
Gehen die Migräneanfälle mit ausgeprägten vegetativen Erscheinungen einher, hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Werden die Migräneanfälle von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Dar m) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS kombiniert mit 10mg Metoclopramid und 1-2mg Flunitrazepam sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol.

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) ist im bereits voll entwickelten, akuten Anfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkopf) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfe nregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Migräneanfälle meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Behandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopf hälfte zu beschränken.
Wenn Migräneanfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Behandlung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stelleatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten Migräneanfälle in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltende Migräneanfälle) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam, initial zusammen mit 40mg Prothipendyl, sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahme während der Migräneanfälle: Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophy laxe (Vor beugung) der Migräneanfälle:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Vorbeugung der Migräneanfälle sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infar kt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, aber auch zur Vorbeugung der Migräneanfälle hilfreich). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol beträgt 200mg, für Propanolol 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf Migräneanfälle ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervall-Behandlung eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt, aber auch zur Vorbeugung der Migräneanfälle hilfreich). Flunarizin sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, bei denen schwere Migräneanfälle häufiger auftreten und bei denen eine Behandlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat zur Prophylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid, ein Ergotamin -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prophylaxe der Kop fschmerzen bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin ist zur Vorbeugung des Mig räne -Kopfschmerzes umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. Bei der kindlichen Mig räne sollte zur Vorbeugung das Pestwurzmedikament Petadolex® versucht werden.
Für Patienten mit arterieller Hypertonie und Migräne bieten sich zur Prophylaxe auch die AT-II-Blocker Candesartan und Olmesartan an (http://www.aerztezeitung.de/news/default.aspx?sid=467271)
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn Migräneanfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leese r et Hefer mann, Schmerzk linik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur akuten Behandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur.
Die Wirkungsweise dieser Behandlung ist nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der Migränetherapie in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kopfschmerzen. Zur Behandlung dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nase nwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behandlung der Migräne mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Migräneanfälle können mit der transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) durchaus gelindert werden, wenn diese Methode bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, manchmal kann sogar der Ausbruch eines Anfalls damit verhindert werden.
Bei vielen Mig räne-Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskeln, teilweise auch die Schulter muskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behandlung bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden.
Zu erwähnen wäre auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten (= Arme, Beine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Auch psychologischen Interventionen sinnvoll: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

Auf der Internetseite http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st teilt das Bundesministerium für Gesundheit mit, daß seit dem 1.4.07 alle gesetzlich krankenversicherte Personen jetzt einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation (damit auch auf eine Schmerzrehabilitation) haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen können.

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